DL可│風俗営業の使用承諾書と記載例

社交飲食店（キャバクラ、クラブ、ラウンジ、料理店等）、パチンコ店、雀荘、及びゲームセンターなど、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（風営法）に規定する5つの形態に該当する営業を行うためには、所轄の公安委員会（警察）から風俗営業の許可を受ける必要があります。

許可申請を行う際には申請書の他に多くの書類が必要になりますが、店舗建物について本来的な権限を有する所有者等から承諾を受けたことを証する使用承諾書もそのひとつです。

使用承諾書に定められた様式はありませんが、以下のとおり、承諾をする者（建物の所有者や本来の借主等）の住所・氏名・連絡先、承諾を受ける者（風俗営業を行う者）の氏名及び使用する建物の概略について記載します。

使用承諾書のひな形はそれぞれの営業形態別に以下のリンクからダウンロードすることができますので、どうぞご自由にお役立てください。

なお、たとえば転貸借や複数で建物を共有するケースのように、建物について権限を有する者が複数ある場合には、その権限を有するすべての者から使用承諾書の交付を受ける必要があるためご注意ください。

1号営業	キャバクラ、ラウンジ、ホストクラブ等の社交飲食店	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
2号営業	低照度飲食店	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
3号営業	区画席飲食店	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
4号営業	雀荘	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
	パチンコ店	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
5号営業	ゲームセンター	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
	アミューズメント施設	使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
兼業		使用承諾書（Word）	使用承諾書（PDF）
使用承諾書記載例	単独		使用承諾書記載例（PDF）
	兼業		使用承諾書記載例（PDF）

また、風俗営業を兼業する場合については、以下のとおり兼業するすべての営業形態について記載するか、それぞれ別個に交付してもらうようにしてください。